HOT-HMV-studien

51 % ARR 17% lägre risk för återinläggning på sjukhus eller dödsfall hos patienter med KOL med hyperkapni och hypoxi som behandlas med noninvasiv ventilation och syrgasbehandling i hemmet

Resultatet av HOT-HMV-studien som publicerats i JAMA1

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) medför progressiv försämring av andningsfunktionen, och leder ofta till intermittenta, svåra exacerbationer under sjukdomsförloppet. Patientresultaten efter hyperkapniska exacerbationer som kräver sjukhusinläggning och akut noninvasiv ventilation (NIV) är dåliga, och det finns få behandlingsalternativ för dessa patienter. Exacerbationer och sjukhusinläggningar medför också stora belastningar för sjukvården. HOT-HMV1 är en öppen, randomiserad, kontrollerad multicenterstudie med parallella grupper som utredde vilken effekt NIV kombinerat med syrgasbehandling i hemmet hade på tiden till återinläggning eller dödsfall hos patienter med kvarstående hyperkapni efter en akut KOL-exacerbation (AECOPD) som krävde akut NIV. Syftet var att utreda huruvida denna behandlingsstrategi kunde förbättra resultaten för den här patientgruppen.

Studiedesign och studiepopulation

För den här studien rekryterades KOL-patienter med svår hypoxi och hyperkapni som hade lagts in på sjukhus för en akut dekompenserad hyperkapnisk exacerbation av KOL som krävde NIV.

116 patienter randomiserades till två behandlingsarmar: HOT-armen som behandlades med syrgasbehandling i hemmet (home oxygen therapy/HOT) respektive HOT-HMV-armen som behandlades med HOT kombinerat med noninvasiv ventilation i hemmet (HMV).

Det primära utfallet var överlevnad utan inläggning, ett kombinerat effektmått för tid till återinläggning på sjukhus oavsett anledning alternativt dödsfall inom 12 månader efter randomiseringen. Alla patienter som uppnådde något av dessa effektmått uppfyllde det primära utfallet.

Rekryteringsprocessen utformades för att säkerställa att effekten av behandlingen utvärderades hos patienter som inte hade någon annan signifikant orsak till sömnrelaterade andningsstörningar och/eller andningssvikt än KOL (t.ex. fetma, obstruktiv sömnapné, neuromuskulär sjukdom eller bröstkorgsdeformitet).

En stratifierad randomisering med datorstöd utfördes för att garantera en god balans mellan de två armarna i studien utifrån följande faktorer: ålder (<65 år, ≥65 år); kroppsmasseindex (BMI) (≤20, >20), pågående långvarig syrgasbehandling (ja, nej); antal KOL-relaterade återinläggningar under de närmast föregående 12 månaderna (<3, ≥3); rekryteringscenter.

Hypoxi- och hyperkapnistatus utvärderades genom blodgasanalys (ABG) 2-4 veckor efter återgång av hyperkapnisk acidos för att säkerställa att de rekryterade patienternas tillstånd var kroniskt.



Inklusionskriterier  

  • FEV1 <50 % av förväntat - FEV1/FVC <60 %.



  • Sjukhusinläggning föranledd av akut hyperkapnisk KOL-exacerbation.



  • Kvarstående hyperkapni (pH >7,30, PCO2 ≥53 mmHg) enligt bedömning 2 till 4 veckor efter återgång av hyperkapnisk acidos.



  • Kronisk hypoxi PO2 <55 mmHg eller <60 mmHg med sekundär polycytemi, pulmonell hypertension, perifert ödem eller signifikant nattlig hypoxi (SpO2 <90 % under >30 % av sömntiden).



  • Rökning i anamnesen motsvarande minst 20 paketår.



Exklusionskriterier*

  • Avböjde n=296 (16 %)



  • Saknade förmåga att samtycka n=237 (12 %)



  • Inläggning av annan orsak än akut KOL-exacerbation n=157 (8 %)



  • Avled före screeningen n=128 (7 %)



  • Kunde inte screenas enligt studieprotokollet n= 46 (2 %)



  • NIV-avvänjning ej möjlig (pH <7,30) n=252 (13 %)



  • Dekanylering eller extubering redan utförd vid den första inläggningen n=51 (3 %)



  • Tolererar inte NIV n=131 (7 %)



  • Dekompenserad med syrgasbehandling n=8 (<1 %)



  • Obstruktiv sömnapné n=76 (4 %)



  • BMI >35kg/m2 n=96 (5 %)



  • Arteriella blodgaser uppfyller inte inklusionskriterierna n=419 (22 %)



  • Andra anledningar n=8 (<1 %)

 

Baslinjedata

  • Baslinjedata för interventions- och kontrollgrupperna var väl överensstämmande.

  • Baslinjedata för de rekryterade patienterna visar en population med kraftigt nedsatt lungfunktion, höga PCO2-halter och en hög frekvens av sjukhusinläggningar per år.



  • Över 50 % av patienterna hade ≥3 KOL-relaterade sjukhusinläggningar i anamnesen för det senaste året.



  • I rumsluft var PO2-medelvärdet 48 mmHg och PCO2-medelvärdet 59 mmHg, vilket indikerar hypoxemi med hyperkapni i båda patientgrupperna.



  • Den hälsorelaterade livskvaliteten (HRQOL) var kraftigt nedsatt, enligt bedömning som gjordes med hjälp av frågeformulären St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) och Severe Respiratory Insufficiency (SRI), samt MRC-skalan (Medical Research Council) som anger graden av dyspné.

Studieresultatet

64 patienter slutförde hela studieperioden om 12 månader (28 i HOT-gruppen och 36 i HOT-HMV-gruppen).

Alla primära och sekundära analyser genomfördes baserat på ITT-principen (intention-to-treat).

51 % lägre risk för återinläggning på sjukhus eller dödsfall inom 12 månader

Risken för återinläggning eller dödsfall var 51 % lägre i HOT-HMV-armen än i HOT-armen. Medianöverlevnadstiden utan återinläggning var 4,3 månader för HOT-HMV-armen jämfört med 1,4 månader för patienterna i kontrollgruppen. Detta motsvarar en ökning av mediantiden till första händelsen för HOT-HMV-armen på mer än 90 dagar.

17 % absolut riskreduktion

Risken för återinläggning på sjukhus eller dödsfall i slutet av 12-månadersperioden var 63,4 % i HOT-HMV-gruppen respektive 80,4 % i HOT-gruppen, vilket innebär en absolut riskreduktion med 17 % (95 % CI, 0,1 %-34,0 %). Detta innebär att 6 patienter behöver behandlas för att undvika en återinläggning eller ett dödsfall under en 12-månadersperiod.

Varje sjukhusinläggning av en patient med svår KOL medför betydande kostnader. Därmed kan HOT-HMV bidra till att minska den ekonomiska belastningen som sjukdomen innebär.

Positiva resultat tack vare färre återinläggningar

De här resultaten beror på att antalet återinläggningar på sjukhus minskade. Inga statistiskt signifikanta skillnader i mortalitet kunde konstateras vid 12 månader eller för den händelse som orsakade det primära utfallet.

Observera att studien inte hade power nog att identifiera skillnader i mortalitetsutfall.



this is image #1

En post-hoc-analys visade att under de första 28 dagarna efter randomiseringen var risken för återinläggning 74 % lägre för patienterna i HOT-HMV-armen. Två tredjedelar färre återinläggningar observerades under denna period i denna patientgrupp jämfört med HOT-gruppen.

Exacerbationsfrekvensen minskade med 34 %

Utöver den positiva effekten på tiden till första återinläggning eller dödsfall visade en vidare analys att exacerbationsfrekvensen över 12 månader minskade med 34 % i HOT-HMV-armen.

Detta skulle kunna tyda på att patienter som behandlats med HOT-HMV skulle kunna få bättre resultat.



Bibehållen livskvalitet och väl tolererad behandling

Den hälsorelaterade livskvaliteten för patienter i HOT-HMV-armen var signifikant högre vid 6 veckor enligt utvärderingen med frågeformuläret Severe Respiratory Insufficiency (SRI), och vid 3 månader enligt utvärderingen med St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ). Dessa förbättringar blev mindre markanta med tiden, och ingen statistiskt signifikant skillnad kunde konstateras därefter. HMV-användningen ökade från medianvärdet 4,7 timmar per natt vid 6 veckor till 7,6 timmar vid uppföljningen efter 12 månader. Dessa resultat indikerar att strategin med högtrycksventilation tolererades väl.

 

Behandlingen tolererades väl och livskvaliteten bibehölls trots att höga trycknivåer användes. Användningstimmarna ökade under studiens lopp, förmodligen för att patienterna upplevde att behandlingen lindrade deras symptom. Den blygsamma effekten på livskvaliteten är väntad: patientpopulationen var svårt sjuka och hade kraftigt nedsatt fysisk funktion vid baslinjen. Efter de första 3 månaderna späddes behandlingseffekten ut något, när 18 patienter från HOT-gruppen tilläts inleda ventilationsbehandling i linje med studieprotokollet.

 

Inledning av behandling och inställningar

Syrgasbehandling (HOT)

  • Båda grupperna fick syrgasbehandling.



  • Syrgasbehandling initierades i båda armarna, vid den lägsta flödeshastighet som krävdes för att höja PaO2 över 60mmHg utan att dekompenserad andningssvikt uppstod.



  • Medianmängden syrgas för båda armarna var 1 liter/minut.

 

Noninvasiv ventilation i hemmet

 

  • HOT-HMV-armen fick också HMV-behandling utöver HOT.



  • I studien användes en behandlingsstrategi med högt tryck. 



  • NIV-titrering av inlagda patienter genomfördes under natten efter acklimatisering under dagtid, med syrgasbehandlingen inställd på flödeshastigheten för dagtid.



  • Inspirationstrycket ställdes initialt in på 18 cmH2O och titrerades till den högsta nivå som tolererades av patienten under SpO2- och tcCO2-övervakning, tills ett median-IPAP på 24 cmH2O uppnåddes.



  • Backupfrekvensen var måttlig (median 14 bpm), eftersom högre frekvenser inte har visats ge några fördelar i tidigare studier.

 

 

 



Noninvasiv ventilation i hemmet korrigerade hypoventilation och sänkte CO2-halten

Medel-/max-tcCO2

 

Signifikanta förbättringar observerades av de nattliga medel- och max-tcCO2-värdena i HOT-HMV-armen, vilket visar att ventilationsbehandlingen hade en korrigerande effekt på hypoventilation.

 

Medel-PCO2

ABG-analyserna visade att HMV-behandlingen sänkte CO2-halterna dagtid. Patienterna som fick HOT-HMV-behandling uppnådde en statistiskt signifikant förbättring vid 6 veckor och vid 3 månader.

Den utspädda behandlingseffekten på TcCO2 och PCO2 kan förklaras av de 18 patienter från HOT-gruppen som behövde och tilläts påbörja ventilationsbehandling.2

 

Vilka implikationer medför detta för klinisk praxis?

HOT-HMV-studien har viktiga implikationer för den kliniska behandlingen av patienter med svår KOL och kronisk andningssvikt som drabbas av en livshotande exacerbation.

Mer utbredd användning av noninvasiv ventilation i hemmet för KOL-patienter med hyperkapni

HOT-HMV-studien bör föranleda förändringar i den kliniska hanteringen av patienter med svår KOL och kronisk andningssvikt som drabbats av en livshotande exacerbation.

I dagsläget finns det få behandlingsalternativ för denna grupp av mycket svårt sjuka patienter. Resultatet bekräftar nyttan av att erbjuda noninvasiv ventilation i hemmet till dessa patienter, något som redan är praxis vid många specialiserade lungkliniker. Resultatet stärker också det vetenskapliga stödet för att noninvasiv ventilation i hemmet skulle kunna användas i större utsträckning som en del av behandlingsstrategin för KOL-patienter med svår hyperkapni efter att de lagts in på sjukhus för en akut exacerbation (AECOPD).

Systematisk screening

Det positiva resultatet av HOT-HMV-studien skulle på sikt kunna leda till systematisk screening av patienter med svår KOL efter sjukhusinläggning för AECOPD som krävde akut noninvasiv ventilation, för att utreda om noninvasiv ventilation i hemmet är lämpligt för dem.

GOLD-riktlinjerna2

HOT-HMV-resultatet är tydligt i linje med de nya rekommendationerna i GOLD-riktlinjerna. Dessa riktlinjer innefattar nu noninvasiv ventilation i hemmet som ett möjligt behandlingsalternativ för KOL-patienter med hyperkapni.

Behandlingsstrategi med högt tryck

HOT-HMV-studien bekräftar att högtrycksventilation är effektivt och lämpligt för behandling av KOL-patienter. Högtrycksventilation korrigerade hypoventilation och lindrade hyperkapni, samtidigt som utvärderingar av livskvaliteten och användningsstatistiken indikerade att patienterna tolererade behandlingen väl.

Vilka implikationer medför detta för klinisk praxis?

Noninvasiv ventilation i hemmet skulle kunna sänka vårdens kostnader för hantering av patienter med svår KOL. HOT-HMV medförde en signifikant ökad tid till återinläggning, något som annars kan innebära stora belastningar på sjukvården. Den minskade exacerbationsfrekvensen betyder också att HOT-HMV skulle kunna sänka kostnaderna och minska resursbehovet för behandling av den här patientgruppen utanför sjukhusen.



HOT-HMV kan dessutom medföra ännu större kostnadsbesparingar i system där viten används vid återkommande återinläggningar på grund av AECOPD.3

Referenser

* Procentandel av det totala antalet exkluderade patienter

  • 01

    P. Murphy et al., Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation. A Randomized Clinical Trial, JAMA. Publicerat online 21 maj 2017. doi:10.1001/jama.2017.4451

  • 02

    Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Rapport, 2017. Finns på goldcopd.org/gold-2017-global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd. Visad 7 februari 2017.

  • 03

    Fingar K, Washington R. Trends in hospital readmission for four high-volume conditions, 2009-2013. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Healthcare Cost and Utilization Project. Statistical brief #196. November 2015.