La Relación Entre los Trastornos Respiratorios del Sueño (TRS), los Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT) y los Accidentes Cerebrovasculares

De la misma forma en que ha aumentado la concientización con respecto a los TRS y sus consecuencias, también ha aumentado la concientización sobre la relación entre los trastornos del sueño y los episodios cerebrovasculares.

• Casi un 63% de las personas que padecen accidentes cerebrovasculares y AIT también experimentan TRS1
• Los pacientes que padecen accidentes cerebrovasculares y AIT tienen cinco veces más probabilidades de sufrir TRS que los pacientes de control1
• Las personas que padecen accidentes cerebrovasculares con TRS obtienen peores resultados funcionales y una mortalidad mayor después de un año en comparación con los pacientes de control2

Debido a que la prevalencia de TRS entre pacientes que padecen accidentes cerebrovasculares es alta, la investigación de los accidentes cerebrovasculares debe incluir la realización de cribados para detectar este trastorno.3

Con el objetivo de aumentar la concientización pública sobre los TRS y los accidentes cerebrovasculares, ResMed ha aunado esfuerzos con la National Stroke Association (Asociación nacional de accidentes cerebrovasculares). En esta asociación, esperamos mejorar la vida de las personas que padecen accidentes cerebrovasculares y la de sus familias al aumentar la identificación y al posibilitar el tratamiento de los TRS.

Relación entre los TRS, los AIT y los accidentes cerebrovasculares

TRS es un término general para cualquier tipo de interrupción en la respiración que tiene lugar durante el sueño. La interrupción más común es la apnea obstructiva del sueño (AOS). La AOS se caracteriza por ronquido ruidoso e intermitente, apneas e hipopneas. Las apneas y las hipopneas interfieren en el intercambio gaseoso, provocan un sueño fragmentado y con frecuencia provocan desaturaciones de oxígeno. En casos graves, los pacientes pueden experimentar estas desaturaciones de oxígeno e interrupciones del sueño cientos de veces cada noche.

Las personas que padecen TRS experimentan una cantidad de síntomas que pueden predisponerlos a sufrir accidentes cerebrovasculares. Los estudios recientes sugieren que las disminuciones recurrentes en los niveles de oxígeno en sangre durante la noche a causa del TRS pueden provocar hipoxia a largo plazo. La hipoxia a largo plazo expone a la persona a un riesgo mucho más grande de sufrir accidentes cerebrovasculares porque la hipoxia supone una sobrecarga para el corazón y el cerebro. Las interrupciones del sueño a causa de los TRS también provocan un aumento en la actividad de los nervios simpáticos, lo que provoca un aumento en la tensión arterial y en la frecuencia cardíaca. Estos factores pueden vincularse con la tasa de hipertensión más alta en pacientes con TRS.

La hipertensión es un factor de riesgo importante para los accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, los pacientes con TRS pueden correr un riesgo mayor, especialmente durante el sueño, cuando sus sistemas cardiovasculares ya soportan una sobrecarga por la hipoxia. Si bien no se ha comprobado definitivamente que los TRS provocan accidentes cerebrovasculares, los casos publicados sugieren que la relación de causa-efecto entre los TRS y los accidentes cerebrovasculares es biológicamente posible y que los TRS están relacionados con un aumento en la mortalidad posterior a los accidentes cerebrovasculares.4

Factores de riesgo

Los accidentes cerebrovasculares y la apnea del sueño comparten muchos de los mismos factores de riesgo. Los pacientes mayores que padecen accidentes cerebrovasculares y AIT que tienen un índice de masa corporal (IMC) alto, diabetes mellitus y/o accidentes cerebrovasculares graves tienen más probabilidades de sufrir TRS.1

Otros factores de riesgo incluyen, entre otros:

• Hipertensión: Los estudios recientes han hallado que los TRS son un factor de riesgo independiente para la hipertensión,4 uno de los riesgos principales para los accidentes cerebrovasculares. Tener hipertensión arterial aumenta de cuatro a seis veces el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares.
• Antecedentes de ronquido: El ronquido es uno de los síntomas más comunes de los TRS y está relacionado con los accidentes cerebrovasculares que ocurren durante el sueño o dentro de los primeros 30 minutos después de despertarse.5 Después de controlar los factores de confusión tales como el sexo, la edad, el tabaquismo y la obesidad, se ha relacionado al ronquido con la angina de pecho, la hipertensión y las enfermedades cardíacas.4
• Enfermedades cardíacas: Las apneas durante el sueño están relacionadas con oscilaciones marcadas en la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la función ventricular. Los investigadores sospechan que los episodios hemodinámicos agudos relacionados con los TRS aumentan el volumen de trabajo cardíaco y pueden aumentar la mortalidad y la morbilidad cardiovascular.6
• Edad: El riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares y la incidencia de TRS aumentan con la edad y afectan con más frecuencia a los hombres mayores de 55 años.
• Obesidad: Las personas con obesidad patológica son muy propensas a sufrir TRS. Además, una persona con un índice de masa corporal (IMC) alto tiene más probabilidades de tener otros factores de riesgo, tales como colesterol alto, hipertensión arterial y diabetes.

¿Pueden los TRS provocar accidentes cerebrovasculares?

La relación exacta entre los TRS y los accidentes cerebrovasculares requiere una investigación en profundidad. Las activaciones simpáticas y parasimpáticas excesivas, las fluctuaciones profundas de tensión arterial subsiguientes y las arritmias cardíacas pueden ocurrir como resultado de un episodio apnéico. Sin embargo, si bien los TRS están relacionados con una variedad de otros factores de riesgo de accidentes cerebrovasculares y episodios cardiovasculares adversos y pueden contribuir de manera independiente al riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares, no existe ningún estudio aleatorio prospectivo que demuestre que el tratamiento de la apnea del sueño reduce el riesgo de sufrir accidentes cerebrovasculares. La AHA (Asociación americana del corazón) y la ASA (Asociación americana de accidentes cerebrovasculares) recomiendan interrogar a los pacientes y a sus parejas, especialmente a aquellas personas con obesidad abdominal e hipertensión, sobre los síntomas de los TRS. Además, puede ser razonable derivar al paciente a un especialista en trastornos del sueño para que se someta a otros estudios , especialmente en el contexto de la hipertensión resistente a la medicación.15

Las respuestas autónomas y la hipoxemia relacionadas con los TRS pueden producir cambios crónicos y agudos que predisponen a los pacientes no sólo a sufrir hipertensión y enfermedades cardiovasculares sino también accidentes cerebrovasculares.7 Los cambios en la perfusión cerebral que aparecen en los TRS pueden producir molestias cerebrovasculares graves y síntomas neurológicos.8

La hipoxemia inducida por la apnea o la hipoxia tisular pueden:

• producir vasoconstricción periférica y bradicardia, lo cual compromete al gasto cardíaco hasta un 35%9
• aumentar la tensión arterial y la endotelina1
• provocar arteriosclerosis11

Las hipopneas y las apneas pueden producir:1

• bradiarritmias y taquiarritmias
• aumentos en la tensión arterial
• disminución en el gasto cardíaco
• aumento en la presión endocraneana
• disminución en el flujo sanguíneo cerebral
• isquemia cerebral

Los efectos adversos a largo plazo de los TRS parecen estar relacionados con un aumento en la mortalidad y morbilidad vascular.1

¿Pueden los accidentes cerebrovasculares provocar TRS?

Por supuesto, los accidentes cerebrovasculares pueden provocar TRS. Se ha establecido con claridad la relación entre la respiración anormal y el daño en el tronco cerebral y el centro de la médula espinal cervical para una respiración automática. Este tipo de daño cerebral generalmente está relacionado con las apneas centrales y la respiración de Cheyne-Strokes.

En algunos casos, los accidentes cerebrovasculares en el tronco cerebral y hemisféricos pueden comprometer la función de los músculos que controlan la lengua y el velo palatino. Debido a que estos músculos mantienen abiertas las vías respiratorias superiores, la pérdida de la función del músculo puede provocar apnea obstructiva del sueño (AOS).

La frecuencia de los TRS es similar en pacientes con AIT y pacientes con accidentes cerebrovasculares y esto sugiere que los TRS anteceden a los accidentes cerebrovasculares en muchos pacientes y, por lo tanto, pueden contribuir al desarrollo de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, muchos accidentes cerebrovasculares están relacionados con TRS más graves.1

¿Existe alguna relación entre los TRS, los accidentes cerebrovasculares y el sistema de coagulación sanguínea?

Los estudios han demostrado que la concentración de fibrinógeno en plasma y la viscosidad sanguínea total en pacientes con TRS es mayor en las mañanas. Estos factores pueden contribuir a un aumento en el riesgo de episodios cerebrovasculares y cardiovasculares.

Impacto de los TRS en la rehabilitación posterior a los accidentes cerebrovasculares

Los pacientes con accidentes cerebrovasculares que padecen TRS tienen una desventaja significativa en su lucha para recuperarse de un accidente cerebrovascular. Desarrollan déficits de concentración y de atención combinados que disminuyen su capacidad para realizar actividades de la vida diaria y adquirir nuevas destrezas.

Los TRS no tratados en cualquier población provocan:

• somnolencia diurna excesiva (SDE),
• fatiga,
• deterioro de la función cognitiva,
• pérdida de la memoria y
• deterioro intelectual.

La SDE, la fatiga y el deterioro de la función cognitiva asociados con los TRS y en combinación con los déficits provocados por accidentes cerebrovasculares pueden tener efectos secundarios específicos en el resultado de la rehabilitación posterior a un accidente cerebrovascular. La SDE y la fatiga pueden reducir la capacidad y la motivación del paciente de participar en programas de rehabilitación y provocar un mal cumplimiento y un deterioro de la recuperación cognitiva, física y del comportamiento. De hecho, los TRS en pacientes con accidentes cerebrovasculares se asocian con una mortalidad mayor después de un año y con resultados funcionales deficientes en los sobrevivientes.2

Reconocimiento y diagnóstico de los TRS en sobrevivientes a un accidente cerebrovascular

La NSA (Asociación nacional de accidentes cerebrovasculares) recomienda que todos los centros para el tratamiento de accidentes cerebrovasculares agudos y programas de rehabilitación incluyan cribados para los TRS. El cuestionario de Berlín es una herramienta de cribado de validación clínica que puede ayudar a los médicos y clínicos en el cribado de la apnea obstructiva del sueño. El reconocimiento de los TRS en sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares representa a menudo un desafío ya que los síntomas asociados con los TRS generalmente se atribuyen a los accidentes cerebrovasculares. La obtención de una historia completa del sueño de los familiares ayudará a determinar si los TRS estaban presentes antes del accidente cerebrovascular o si se desarrollaron luego de dicho accidente. Los profesionales médicos expertos, el personal de enfermería y los proveedores de atención médica asociados son los más capacitados para reconocer los TRS en pacientes que padecen accidentes cerebrovasculares.

¿Qué debo hacer si sospecho que mi paciente padece TRS?

Cuando sea posible, una polisomnografía nocturna completa (nPSG) es la mejor manera de diagnosticar trastornos del sueño. Sin embargo, en algunos casos, una nPSG no es viable. Según las condiciones individuales, puede ser adecuado un estudio más simplificado. La oximetría a menudo se utiliza como herramienta de cribado luego de confirmar la presencia de TRS a través de sistemas portátiles o estudios del sueño de un canal reducido.

Tratamiento de pacientes con TRS

Los pacientes que padecen TRS reciben un tratamiento con alguno de los tipos de presión positiva de las vías respiratorias (PAP).  Los dispositivos de presión positiva automática en las vías respiratorias (APAP), la forma más avanzada de terapia con PAP, están diseñados para responder a pacientes con necesidades cambiantes de presión. Sin embargo, no todos los dispositivos de APAP ofrecen la misma calidad de terapia; por eso se debe verificar su eficacia antes de prescribirlos.

El AutoSet Vantage™ de ResMed ha sido validado clínicamente con estudios de terceros (consulte la lista de referencias). El AutoSet Vantage monitoriza la respiración y los cambios en la forma de la curva flujo inspiratorio-tiempo en cada ciclo de respiración y ajusta la presión suministrada conforme a las necesidades individuales del paciente. El aplanamiento de la curva flujo inspiratorio-tiempo indica una obstrucción parcial de las vías respiratorias superiores, la cual antecede a una obstrucción completa y por eso debe tratarse. El tratamiento de AutoSet es personalizado y ha demostrado ser más cómodo que la terapia con CPAP convencional.12 Además ha demostrado optimizar el cumplimiento de la terapia, reducir la cantidad de efectos secundarios relacionados con la presión, y mejorar la calidad del sueño y algunos indicadores de calidad de vida.12

El tratamiento de los TRS es importante ya que permite:

• optimizar el control de la tensión arterial,13
• reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular14 y
• mejorar la calidad de vida.2

*  El AutoSet Vantage cuenta con la aprobación de la FDA (Administración de Drogas y Alimentos) para el tratamiento de la AOS en pacientes adultos.

Más información

ResMed tiene kits de información con CD-ROM y trabajos de investigación clave en el área de los accidentes cerebrovasculares y los TRS.

Los residentes de América del Norte y América del Sur deben comunicarse con nuestros Especialistas en comunicación si desean obtener más información.

O bien utilice estos enlaces a sitios web útiles
La American Stroke Association (Asociación americana de accidentes cerebrovasculares) en http://www.strokeassociation.org
La National Stroke Association (Asociación nacional de accidentes cerebrovasculares) (EE. UU.) en http://www.stroke.org
La Heart and Stroke Foundation of Canada (Fundación del corazón y de accidentes cerebrovasculares de Canadá) en http://www.heartandstroke.ca
La National Stroke Foundation (Fundación nacional de accidentes cerebrovasculares) (Australia) en http://www.strokefoundation.com.au
La Stroke Society of Australasia (Sociedad de accidentes cerebrovasculares de Australasia) en http://www.strokesociety.com.au
La Stroke Association (Asociación de accidentes cerebrovasculares) (RU) en http://www.stroke.org.uk
La German Society for Neurology (Sociedad alemana de neurología) en http://www.dgn.org
Temas sobre los accidentes cerebrovasculares (Alemania) en http://www.charite.de
La página sobre los accidentes cerebrovasculares (Suecia) en http://www.imt.liu.se/cmt/stroke/stroke
La American Sleep Apnea Association (Asociación americana de la apnea del sueño) en http://www.sleepapnea.org
La American Academy of Sleep Medicine (Academia americana de la medicina del sueño) en http://www.asda.org
La National Sleep Foundation (Fundación nacional del sueño) en http://www.sleepfoundation.org
Hablemos del sueño en http://www.talkaboutsleep.com

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